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参保职工医保挂帐住院结算须知


  广大的参保职工同志们:欢迎您来云顶集团官网手机版就医。为了让您在就医期间减少不必要的环节,请仔细阅读参保职工医保挂帐住院结算须知,同时希翼您自觉遵守医保政策,积极配合科室工作,按规定及时结帐。
  
  一、参保职工符合医保住院规定的医疗费用如何报销?
  
  参保人员所患疾病符合《住院病种目录》所列病种的医疗费用,由医保办根据病人或家属签名确认的费用明细单上的费用,按医保规定审核、结算,参保职工出院时只给医院交应由个人负担部分的费用,报销部分的费用由医院和医保中心结算,参保职工个人不用支付。对参保职工冒名顶替住院、挂名住院所发生的费用不予报销,并上报医保基金中心。
  
  二、基本医疗保险统筹基金的支付标准是什么?
  
  参保职工住院医治医保住院病种范围内疾病的医疗费由统筹基金支付时,设立了统筹基金起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准按住院次数设置。在一个统计年度内多次住院的,起付标准逐次降低。住院医疗费在起付标准以下的费用,由参保职工个人负担;超过统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的费用,根据就诊的医院级别及医疗费用数额,由统筹基金和参保职工个人按“分段计算,累加支付”的办法分担,医疗费分担比例见下表:

医疗费用(元)
统筹基金报销比例
参保职工个人负担比例
在职职工
退休人员
在职职工
退休人员
起付标准以上至5000元以下
84%
87%
16%
13%
5000元以上至10000元以下
86%
89%
14%
11%
10000元以上至20000元以下
88%
91%
12%
9%
20000元以上至最高支付限额以下
90%
93%
10%
7%

  三、医疗保险的2004年统计年度是如何计算的?
  
  省直参保职工:从每年度1月1日至当年12月31日,西安市参保职工同前; 以参保人员出院日所在统计年度来计算该次住院的次数、起付标准的费用、年度统筹基金的累计支付。
  
  四、本年度参保职工住院的起付标准、统筹基金、大额医疗补助各是多少?
  
  在二级甲等医院第一次住院的起付标准省医保为550元,市医保为650元;第二次住院的省医保为300元,市医保为400元;第三次及其以上住院的省医保为200元,市医保为300元。医保规定,如果该次住院总的医疗费用未达到统筹基金起付标准的,该次住院按普通门诊结算,不能算作一次住院,全部由参保职工个人负担;统筹基金最高支付限额为5万元;大额医疗补助基金最高偿付标准为20万元,超过统筹基金最高支付限额以上的费用,科室要马上通知患者本人,由患者本人(或亲属)填写《补充医疗保险(公务员医疗补助)申请表》,并持医保专用病历、住院押金条,先到医院医保办审批、盖章,再到医保基金中心审批同意后,超过统筹基金最高支付限额以上,至大额医疗补助最高偿负标准20万元之间的费用,由大额医疗补助基金偿付90%,个人自负10%。
  
  五、《医保药品目录》范围内的乙类药品如何负担?
  
  陕西省参保职工使用《医保药品目录》范围内乙类药品的进口药费用在1000元以内的先由个人自付8%,3000元以内的由个人自付10%,5000元以内的自付12%,5000元以上的自付15%的费用再按医保规定的比例支付;西安市参保职工使用《医保药品目录》范围内的乙类药品先由个人自付10%.20%.30%的费用后,其余的费用再按医保规定的比例支付。
  
  六、哪些住院费用统筹基金不予报销,全部由参保职工个人负担?
  
  1、参保职工病情好转或治愈,可以出院而未及时出院的,从通知出院之日起所发生的一切费用,由参保职工本人负担。2、《住院病种目录》中所列手术治疗的疾病(省医保病人除外),如未实施手术治疗的,所发生的医疗费用统筹基金不予报销,由参保职工本人负担。
  
  七、参保职工出院结算,如何办理结算手续?
  
  1、参保职工或家属在科室打印的住院费用明细单上签名确认。
  
  2、参保职工或家属在科室送出正确的出院结算单据第二天,持住院押金条到直接到住院处结帐,并取回医保专用病历。如有特殊情况医保办可随时结算。
  
  八、医保投诉电话:88233216。
 

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