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医保门诊统筹挂帐、结算规定


  一、参保职工在门诊进行由医院垫付70%、个人支付30%的检查(治疗)项目:
  
  1、陕西省省直参保职工:在门诊期间进行符合医保规定的费用在150元以上的特殊检查、治疗;省社保局确认的特殊慢性病在门诊进行病种范围内的检查治疗、取药。
  
  2、市参保职工,在门诊期间进行CT和SPECT;核磁共振;心脏彩色B超;TCD;电子胃镜;结肠镜;动态心电图;高压氧舱治疗;体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石;体外射频治疗重度前列腺肥大。
  
  二、参保职工门诊医保挂帐结算审核程序:
  
  1、陕西省、西安市参保职工在门诊期间进行特殊检查、治疗,陕西省参保职工慢性病取药和慢性病病种范围内的检查、治疗,经医保办审核确认,在市特殊检查审批表(一式三联)、或省直特殊检查治疗申请表(一式三联)、或慢性病复式处方(两联)、或慢性病病种范围内的检查治疗申请单(一式两份)上盖医保挂帐专用章(即:符合医保规定、个人支付30%、统筹支付70%),医保经办人签名、盖医保办公章。
  
  2、参保职工凭盖有医保挂帐专用章的市特殊检查审批表、或省直特殊检查申请表、或慢性病复式处方、或慢性病病种范围内的检查治疗单,到收费处交30%的费用。
  
  3、收费处在发票背面盖上医保收费专用章(即:总费用、个人支付30%、统筹支付70%),并填写总费用是多少、统筹支付70%的费用是多少。
  
  4、参保职工再凭盖有医保挂帐专用章的市特殊检查审批表(第二、三联)、或省直特殊检查治疗申请表(第二、三联)、或慢性病复式处方(两联)、或慢性病病种范围内的检查治疗申请单(一式两份)和30%的报销发票到相关科室检查、治疗或取药。
  
  三、门诊医保挂帐,相关科室应注意的问题:
  
  1、科室必须将盖有医保挂帐专用章(即:符合医保规定、个人支付30%、统筹支付70%)的市特殊检查审批表(第二、三联)、或省直特殊检查治疗申请表(第二、三联)、或慢性病复式处方(第二联)或慢性病病种范围内的检查治疗申请单的(第二联)和30%的报销发票装订、保管。
  
  2、科室每月30日将盖有医保挂帐专用章(即:符合医保规定、个人支付30%、统筹支付70%)的市特殊检查审批表(第二联)、或省直特殊检查治疗申请表(第二联)、特殊检查报告单、或慢性病复式处方(第二联)、或慢性病病种范围内的检查治疗申请单(第二联)和30%的报销发票装订后交医保办,由医保办统一汇总上报结算70%的费用。
  
  3、医保中心返还70%的费用后,由财务科按各科上报的费用返还到各相关科室。
  
  四、陕西省省直参保职工门诊特殊慢性病就诊管理和要求:
  
  1、严格审核,必须做到“证与人、人与病、病与药、药与量、”一致。
  
  2、参保职工所作的检查、治疗、用药必须在省社保局确认的慢性病病种范围内(糖尿病并发症的检查、治疗、用药可以实行医保挂帐)。
  
  3、认真填写慢性病专用病历的相关内容,处方上的药名、药量与慢性病病历一致。
  
  4、使用陕西省省直医保专用处方,姓名、性别、年龄、工作单位、科别、慢性病病历号、诊断等项目必须填写,不能空,否则,年终考核时扣分。
  
  5、门诊特殊慢性病开药量为两周,最长不超过一个月。
  
  6、慢性病病种范围内的检查治疗申请单,必须是一式两份(一份科室留存,另一份上报省社保局结算70%的费用)。
  
  五、陕西省、西安市参保职工门诊特殊检查(治疗)就诊管理和要求:
  
  1、特殊检查(治疗)审批表上的医疗机构名称、医院编号(我院的编号为000685)、姓名、性别、年龄、工作单位、科别等项目必须填写。
  
  2、审批表上的主要症状及体征、已做常规检查及结果、诊断等项目必须认真填写,防止滥检查、重复检查。
  
  3、CT、TCD、结肠镜阳性率>75%;动态心电图、电子胃镜阳性率>90%;心脏彩超阳性率>80%,对达不到阳性率控制标准的,医保中心将相应扣除其门诊挂帐费用。
  
  六、所有实行医保挂帐交30%费用的必须有:西安市特殊检查审批表(第二、三联),或省直特殊检查治疗申请表(第二、三联),或慢性病专用复式处方,或慢性病病种范围内的检查治疗申请单(一式两份)并盖有医保挂帐专用章(即:符合医保规定、个人支付30%、统筹支付70%),否则,所造成的经济损失由责任科室(责任人)承担。对不符合医保规定的费用,医保中心不予支付70%的费用,并按协议有关内容处罚。
  
  七、特殊检查审批表(申请表)上必须有医保经办人签名、医保办公章。
  
  八、各科要认真做好医保门诊挂帐工作,减少就医环节,为参保职工就医提供方便。本规定从即日起实行。

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