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医保挂帐住院结算规定


  一、住院审批、结算规定:
  
  1、医师必须认真验证医保《专用病历》、《统筹基金支付卡》与就诊者相符。
  
  2、出院第一诊断必须符合《住院病种目录》所列的疾病,对参保职工的治疗未在《住院病种目录》疾病的住院费用不得纳入基本医疗保险结算范围。
  
  3、参保职工持《专用病历》、《统筹支付卡》、住院证到医保办一楼审核、登记。
  
  4、住院处凭医保办在住院证上注明“西安市医保”字样,首次收1200元押金,同时在帐页上注明“西安市医保”字样。
  
  5、病人凭盖有医保专用章的入院证、医保专用病历,到科室按挂帐住院治疗。
  
  6、科室应根据病情及治疗费用及时通知病人续交押金,原则上病人所交的押金数额必须高于个人应负担的费用,但数额不得超过其同期医疗费用总额的30%,不够时可重复收取。
  
  7、入院诊断不在《住院病种目录》范围内的,患者应全额自费,不予挂账。
  
  8、对在门诊紧急抢救后直接住院治疗的参保病人,其门诊抢救费用应与住院费用合并,按一个定额标准结算。
  
  9、收治科室不得将定额控制指标分解到医保病人本人,不得以超过平均费用定额标准为借口, 让参保职工去门诊药房或零售药店自费购药或自费诊治,更不允许将不符合出院标准的参保职工推诿出院,再办理二次入院。否则,每查实一例,市医保扣罚一个平均费用定额标准,严重者按《暂行办法》的规定处罚。
  
  10、对未办理挂帐住院登记的参保职工,科室应及时通知病人补办,并按医保挂帐对待。
  
  二、住院用药规定:
  
  严格实行《省医保药品目录》,不得使用范围以外的药品,对强行或诱导病人使用自费药所发生的费用,一律从当月的偿付费用中扣除,退还参保病人。
  
  三、各科必须坚持:因病施治,合理检查,科学用药,有效治疗,合理收费的原则,在为参保人员提供基本医疗保险服务中严格实行物价部门制定的收费项目和收费标准,实行明码标价,公布收费项目和标准。
  
  四、住院期间确因院内无药或无设备条件检查而进行的外院检查或院外购药的费用,科室应积极配合病人将此费用计入住院费用中。
  
  五、参保病人住院期间医师不得开与诊断和检查结果无关的药品。
  
  六、出院带药规定:
  
  1、带药范围应符合《医保药品目录》的规定,并不得超出本次出院诊断范围;
  
  2、出院带药限量为15天,带药品种限于5个品种内,费用不超过100元;
  
  3、肿瘤病人化疗出院带药限量为30天,带药品种不得超过六个品种,不得使用三种以上(含三种)同类药品,费用不得超过300元。
  
  七、出院结算规定:
  
  1、从住院之日起,住院明细费用由患者本人或家属签名确认。否则,不予支付费用。
  
  2、符合出院指征的,科室应马上通知其出院,否则自符合出院指征之日起,一切费用由医院承担;若患者接到《出院通知单》,无正当理由拒绝出院的,自科室通知出院之日起,一切费用由参保职工本人承担。
  
  3、通知患者出院时,科室将患者本人或其家属签名确认的费用明细单、出院结算单等,送到院医保办审核、结算。再由医保办将已结算的挂帐单据、按规定填写的《统筹基金支付卡》送到住院结算处,病人直接到住院结算处结账出院,由住院结算处直接将《统筹基金支付卡》等返还病人。
  
  4、参保职工住院床位费按省物价部门规定的普通床位费标准实行,职工个人占用两个以上或包单间病房、非因病情需要住进监护病房、病人个人提出住干部病房科的,医保只按一个普通床位的费用支付,其超出普通床位费用部分由个人负担。
  
  5、参保职工住院发生的医疗统筹费用超过最高支付限额时(50000元),科室要马上通知患者本人,由患者本人(或亲属)填写《补充医疗保险(公务员医疗补助)申请表》,并持医保专用病历、住院押金条,先到医院医保办审批、盖章,再到医保基金中心审批同意后,超过统筹基金最高支付限额以上,至大额医疗补助最高偿负标准20万元之间的费用,由大额医疗补助基金偿付90%,个人自负10%。应及时通知病人申报补充医疗保险。
  
  6、参保职工住院三个月,按一次住院对待,科室应及时通知医保办。
  
  7、医保规定,参保职工同一个病种的疾病在出院后十五日内,又二次住院的,其第二次住院的费用与第一次住院的费用应按一个定额标准结算。
  
  8、收治医保病人,其病情必须符合国家病种质控标准的诊断依据和入院指征;不弄虚作假、伪造病历、改写诊断结果、出具假诊断证明;不得无故拒收住院及需紧急抢救的患者。
  
  9、出院第一诊断必须符合住院病种目录,否则,统筹基金不予支付。
  
  10、严格按照《陕西省医疗服务项目价格》、《医保住院种目录》、《医保药品目录》、《诊疗项目范围和目录管理办法》等有关规定。
  
  八、其他医保规定:见《医保实施方案》和《医疗险行办法》及附件。
 

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