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医保挂帐住院结算补充规定


  为进一步完善医保住院费用结算,根据医保文件通知,对收治医保病人做出补充规定。各临床科室应坚持首诊负责制和出、入院标准,不得出现以下情况,否则,医保经办机构经查实后,酌情扣除该年度考核分及质量保证金,并按协议规定进行罚款。
  
  1、参保患者住院诊断符合《住院病种目录》的疾病,所发生的医疗费用必须实行挂帐结算,对因各种原因造成的未挂帐住院结算的费用(市、区医保还包括:入院前门诊急救、抢救发生的医药费),应重新按挂帐方式结算,将统筹支付部分费用退还本人。
  
  2、不得以超定额标准为由拒收患重病、大病的参保职工或强迫、诱导不符合出院标准的参保职工出院,不得将定额控制指标平均分解到每个参保职工。
  
  3、不得诱导不符合入院标准的参保职工住院或分解住院次数,致使参保职工因同一疾病二次住院。如出现这种情况,医保经办机构对分解住院次数的费用按一个住院定额结算,不符合住院标准的,发生一例扣除一个定额。
  
  4、在门诊施行急诊处置、抢救后直接入院的医保患者,其费用应并入住院费用中,一起挂帐。住院期间本院没有条件检查必须去外院检查的费用,应由收治科室协助将这部分费用记入本次住院费用中。对没有挂入帐内的相应费用,医保经办机构从当月给医院的结算费用中扣除。
  
  5、参保人员15日内因同一种疾病再次住院的,两次住院费用医保经办机构只按一个定额标准结算,病人只负担一个起付标准。
  
  6、参保患者一次住院医疗费用未达到统筹基金起付标准的,该次住院由医保患者用个人帐户支付。医保经办机构不给定额。
  
  7、 在一个统计年度内,连续住院三个月作为一次住院,超过三个月的,每三个月作为一次住院,每三个月按一个定额结算。
  
  8、医保病人住院用药补充规定:
  
  ⑴  严格按照《医保药品目录》的有关规定实行,对目录内价格昂贵的药品,尽量使用疗效好、价格低的药品,严格控制本科药品费用的增长。
  
  ⑵  各级医师应严格掌握药物适应症、药品限制使用范围,不得超越权限用药。对强行或诱导患者使用自费药品所发生的费用,经核查属实的费用,全部由责任人承担。
  
  ⑶  不得让参保职工住院期间在门诊检查、购药或院外药店购药。若因急诊或夜间需要,应由护理人员在院内协助解决并挂帐。否则,医保经办机构不予支付此项费用。
  
  ⑷  各临床科室上报省医保病人费用明细时,必须在明细单上注明乙类药品中的进口药品或合资药品。
  
  ⑸  不得对参保职工随意使用基本医疗《药品目录》以外的药品,因病情需要或抢救用药确需使用自费药品时,必须经主管医生提出,患者或家属同意,医保办审批后,方可同意病人自费使用。①  2004年度市医保自费药品的使用率必须控制在住院费用的 2%以内;②  2004年度省医保自费药品的使用率必须控制在住院费用的 10%以内;③  区医保未限制自费药品的控制比例;④  凡自费药品费用超过控制比例的,超过部分全部由责任人承担。
  
  ⑹  科室在治疗过程中,应选择疗效好、价格低的药品。申请报销的药品应与实际用药相符。医生在处方药品名下同时标出通用名。住院参保人员的药品费占住院医疗总费用的比例,三级医院应控制在50%以内。医保药品备药率应达到90%。
  
  ⑺  对参保职工符合规定使用白蛋白、新鲜全血及成份血的费用及参保职工持本院处方外购白蛋白的费用,必须应纳入到本次住院费用中结算(碑林区医保病人不报)。对未纳入到本次医疗费用中结算而造成参保职工自费的,经医保经办机构查实,扣回相关的确良费用。
  
  9、市内转诊要坚持逐级转诊的原则,必须实行首诊医院负责制和等级医院的有关规定,属本级别医院诊疗能力范围内的参保职工不得向上转诊。如把本医院有条件、有能力诊治的参保职工转往上一级医院的,医保经办机构每查实一例扣除一个平均费用定额标准。
  
  10、省、市参保职工因多种上疾病住院治疗里一个治疗周期结束后,经另一临床科室会诊确需转科治疗的:
  
  ⑴  需由转出科室提出申请,填写《转诊申请审批表》(103表),科主任签字。
  
  ⑵  医院医保办审核、盖章,并附有原始住院病历、病情摘要及转出时的医疗费用清单等,报医保经办机构审批。(省直参保职工只须填写《大病住院特殊情况申请表》、科主任签字、医院医保办审核、盖章即可)。
  
  ⑶  对转出时阶段性医疗费用超过一个平均定额标准的 130% 时,给予两个平均住院定额标准结算。如未达到 130% 时,仍按一个定额标准结算(省医保不受此比例限制)。
  
  ⑷  按两个平均住院定额标准结算的院内转科比例,控制在当月参保职工住院人数的 3% 以内。对超出 3% 的部分,仍按一个平均定额结算(省医保不受此比例限制)。
  
  ⑸  医保经办机构在核查时,如发现有故意进行院内转科的,从给医院的拨款中除扣除一个平均住院定额标准外,根据医疗保险政策处以罚款。
  
  11、医保统计年度起始时间:
  
  ⑴ 西安市参保职工的统计年度,从当年的1月1日至次年的12月31日为一个统计年度;省直参保职工的统计年度同上。
  
  ⑵  参保患者的年度住院次数和年度统筹基金累计支付值以此统计年度来计算。
  
  ⑶  以参保患者出院日所在统计年度来计算该次住院的统筹基金起付标准费用和年度统筹基金累计支付值。
  
  12、2006年度的起付标准调整为:第一次住院起付标准为650元;第二次住院起付标准为400元;第三次及其以上住院为300元。
  
  13、2006年度市医保统筹基金最高支付限额调整为50000元。(加上医保患者个人负担的费用,合计统筹基金最高支付限额为5.9万元)
  
  14、2006 年度市医保大额医疗补助最高偿付标准为 5万元以上—20 万元以下(其中包括:医保患者个人负担的金额)。进入大额医疗补助费用的结算办法:报销 90%,个人负担 10%(其中:目录范围内的乙类药品要先自负 10%,然后再按规定比例报销 90%;特殊检查和特殊治疗的费用、抢救用血的蛋白制品、安装普及型人工器官和体内置放材料的费用仍单独结算,由个人负担30%,报销 70%)。
  
  15、西安市医保病人:单病种结算病种,必须填写(101)特检特治审批表,医保办审批后,再到医保中心审批。特检、特治、体内置放材料、麻醉费、手术费及一次性材料费均按三:七挂帐。
  
  16、住院参保人员的药品费占医疗总费用的比例,三级医院应控制在50%以内。医保范围外用药省医保病人不得超过患者药品总费用的10%(市医保病人不得超过住院总费用的2%)。对超过控制比例的范围外用药费用(或自费药品未记录在“明细单”上和未填写“医患协议”的)经查实,社保局将在审核结算时扣除相关费用作为处罚。
  
  17、门诊紧急抢救的疾病,科室应协助病人提供门诊急诊及留观病历、长期(临时医嘱)、治疗记录单等复印件,以及用药处方,加盖急诊章的门诊专用票据等材料。
  
  18、各级离休人员就医用药规定:
  
  ⑴  持市医保印制的《西安市离休人员医疗保障专用病历》的离休人员用药范围实行《医疗保险药品目录》。
  
  ⑵  持西安市卫生局印制的《西安市干部门诊病历处方本》的离休人员用药范围实行《西安市基本医疗用药报销范围》,有“进口”和“特”标记的药品,填特药审批单,主任签字,一楼医保办盖章,病人再到卫生局干部保健处审批。
  
  ⑶  持市老干局印制的《西安市企、事业离休干部门诊病历处方本》的离休人员用药范围实行《西安市基本医疗用药报销范围》,有“进口”和“特”标记的药品,填特药审批单,主任签字,一楼医保办盖章即可。
  
  19、其他不实行医保挂帐住院病人的收治规定
  
  ⑴  其他省市、区、县、单位的医保病人(包括人寿保险企业、太平洋保险企业)住院应交全费,然后回本地区或单位报销。但科室所提供的诊疗项目和用药均按医保政策对待。
  
  ⑵  科室应根据病人本人的要求,协助病人或家属(包括保险企业的工作人员),提供各项医保报销的相关材料。
 

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