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2016年医保政策


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公立非营利性二级甲等医院

医保实时结算定点部门有:

陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险定点医院

西安市城镇职工、城镇居民、离休医保定点医院

西安市大学生医保、居民生育、城镇职工生育保险定点医院

西安市工伤保险定点医院

西安市高新区职工医保定点医院

商洛市城镇职工、城镇居民、离休医保定点医院

延安市城镇职工、城镇居民、离休医保定点医院

陕西省工伤康复定点医院

延安市工伤保险工伤康复定点医院

渭南市工伤保险工伤康复定点医院

陕西煤业化工集团工伤保险工伤康复定点医院

回当地报销定点部门有:

商洛市城镇居民、离休医保定点医院

延安市城镇居民、离休医保定点医院

陕西省首批商业保险定点医疗机构(在陕45家保险企业)

合疗定点部门有:

陕西省新型农村合作医疗省级定点直通车报销医院

西安市新型农村合作医疗市级定点直通车报销医院

雁塔区新型农村合作医疗、雁塔区农村孕产妇免费分娩定点医院

雁塔区新农合门诊特殊慢性病认定及直通车报销定点医院

长安区新农合门诊特殊慢性病直通车报销定点医院

 

一、社会基本医疗保险政策宣传

基本医疗保险统筹实行属地管理,基金支付实行省、市人力资源与社会保障部门制定的《基本医疗保险和工伤(生育)保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》规定范围内发生的住院和门诊医疗费用。

基本医疗保险基金给付设置起付标准(起付线)及最高支付限额。住院医疗费在起付标准以下的费用,由参保患者个人负担;超过起付标准以上至最高支付限额以下的费用,根据就诊医院级别及医疗费额,由统筹基金和参保个人按比例分担。

二、各类参保人员住院费用起付线及报销比例

(一)陕西省省级机关职工医保:

1省级机关事业单位职工住院费用报销起付标准(起付线):

 

医院级别

           (元)

第一次住院

第二次住院

第三次住院

三级医院

850

660

400

二级医院

550

300

200

一级医院

400

200

100

 

2、省级机关事业单位职工住院费用报销比例:

住院费用

医院级别

 

统筹基金报销比例

职工个人负担比例

在职职工

退休人员

在职职工

退休人员

起付标准以上最高支付限额以下

三级

86%

88%

14%

12%

二级

88%

90%

12%

10%

一级

90%

92%

10%

8%

3最高支付限额:省职工医保年度最高支付限额为38万元(其中包括大额医疗补助保险最高支付30万元,基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元)。结算年度为当年11日—1231

(二)西安市城镇职工医保:

1、西安市城镇职工住院费用报销起付标准(起付线):

 

医院级别

         准(元)

第一次住院

第二次住院

第三次住院

三级特等医院

950

800

550

三级医院

800

550

350

二级医院

500

300

150

一级医院

300

200

100

在一个自然年度内第四次及以上住院的,不再设置起付线。

2西安市城镇职工住院费用报销比例:

 

    住院费用档次

医院级别

起付标准以上至1万元

1万元以上至5万元

5万元以上至最高支付限额

在职职工

三级医院

85%

89%

95%

二级医院

88%

92%

95%

一级医院

90%

94%

95%

退休人员

三级医院

88%

92%

95%

二级医院

91%

95%

95%

一级医院

93%

97%

95%

3、最高支付限额:西安市城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为 40 万元。结算年度为当年11日—1231

(三)西安市城镇居民医保:

1西安市城镇居民、大学生基本医疗保险住院费用报销标准:

 

医院级别

 

起付线(元)

非从业居民

 

少年儿童及大学生

 

基金

支付

个人

支付

基金

支付

个人

支付

三级医院

500

55%

45%

60%

40%

二级医院

400

75%

25%

80%

20%

一级医院(含社区)

300

85%

15%

90%

10%

社区

200

85%

15%

90%

10%

2居民生育费用报销  符合国家计划生育政策的参保居民,生育费用采取限额补贴的办法,限额标准为:正常分娩补贴2000元,剖宫产补贴3000元。参保人员生育费用低于限额标准的,按实际发生费用补贴;高于限额标准的,按限额标准补贴。

3、最高支付限额:城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为20万元,以当年11日至1231日为一个结算年度。

(四)西安市离休人员  在西安市基本医疗保险基金政策规定范围内发生的住院和门诊医疗费用实报实销。在政策规定范围外发生的住院和门诊医疗费用,194592以前参加革命工编辑,实报实销;其他离休人员,社保基金报销85%,个人承担15%

(五)西安市工伤保险  按照《西安市工伤保险就医和结算管理暂行办法》和《西安市工伤职工康复管理暂行办法》相关规定,坚持“见面诊断、对症用药”。在工伤保险基金规定支付范围内的医疗费用,不设起付线,无个人负担比例,全部由工伤保险基金支付报销。

(六)西安市高新区城镇职工医保  报销参照西安市城镇职工医保,床位费每日报销20元。

三、门诊特殊检查特殊治疗目录和自付比例:

西安市城镇职工及高新区城镇职工门诊项目:

类别

项目

自付比例

门诊特殊检查

64层及以上螺旋CT冠脉成像

50%

CT

30%

SPECT

30%

核磁共振(MRI

30%

动态心电图

30%

心脏彩色B

30%

经颅彩色多普勒血管检查(TCD

30%

电子胃镜

30%

电子结肠镜

30%

宫腔镜

30%

门诊特殊治疗

高压氧舱治疗

30%

体外振波碎石治疗泌尿系及胆道结石

30%

四、医保病人入、出院流程及挂帐所需资料

 

(一)医保病人入、出院流程 

患者挂号到专科门诊就诊 

医师根据病情开具住院证 

 

患者持住院证、医保本、医保卡、身份证

合疗办:审核、登记、盖医保专用章 


住院收费处:办理住院手续、缴纳预交费 

 

相关科室住院治疗,主管医师、责任护士审核、填写

《云顶集团官网手机版医保、新农合、商业保险住院信息确认表》并入病历保存

病愈持住医保卡、住院预交款收据到医保办审核、结算

 ↓  

住院收费处:出院结账、缴纳个人支付费用(医保报销部分挂账)→离院  

 

(二)医保病人入、出院需要携带的证件资料

1、本地参保人员:

入院时:参保人员住院时除需携带住院证、身份证等有关证件,还必须按照参保类型携带下列有效医保证件:

省级机关事业单位职工须携带《陕西省省级机关事业单位医疗保险卡》;

商洛市职工医保异地安置人员需携带本人医疗保险证、医保卡、身份证;转外就医人员除上述资料外需携带《商洛市医疗保险转外就医备案表》;

延安市职工、居民、离休医保人员需携带本人医疗保险证、医保卡、身份证;

西安市城镇职工须携带《西安市城镇职工基本医疗保险专用病历》、西安市医疗保险卡;城镇居民生育除上述资料外须携带《准生证》、《结婚证》、夫妻身份证;

西安市城镇居民须携带《西安市城镇居民基本医疗保险证》;城镇居民生育除上述资料外须携带《准生证》、《结婚证》、夫妻身份证;

大学生住院须携带《大学生医保证》;

西安市离休人员携带《西安市离休人员医疗保障专用病历》;

工伤职工须携带《西安市工伤保险医疗(康复)费用挂帐通知单》(7日内有效)、《工伤保险医疗病历》;

高新区城镇职工须携带本人身份证。

出院时:一般住院患者(或家属)需携带医保卡、住院病历云顶集团官网手机版复印件、住院费用清单、《超范围医患协议书》;居民生育人员还需携带准生证明、婴儿出生证明、身份证、结婚证复印件先到医保办审核结算,再到住院收费处结帐。

2、外地参保人员:

入院 同本地参保人员;

出院 全额结帐,携带疾病诊断证明、住院费用清单、住院结算发票、住院病历复印件、《超范围医患协议书》到医保办审核盖章,领取医院等级证明或定点医院证明后回参保地医保经办中心报销。

 

 

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